fisioterapia, podologia

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Epicondilitis

epicondilitisEl codo es la articulación intermedia del miembro superior. Une el húmero con el cúbito y el radio a través de tres articulaciones: radio-cubital proximal, húmero-radial y húmero-cubital. Las superficies articulares se mantienen en contacto gracias al abanico fibroso formado por los ligamentos lateral interno y lateral externo. La cápsula articular queda reforzada por delante por los ligamentos anterior y oblicuo anterior y por detrás por las fibras húmero-humerales y oblicuas húmero-olecranianas (Menayo et al, 2005). La región del codo es especialmente vulnerable a la lesión y la sobrecarga, siendo los tipos más frecuentes de lesión neuromusculoesquelética las lesiones por traumatismo (fracturas de la cabeza del radio y el olécranon y luxación de la cabeza del radio), tensión por sobreuso (epicondilalgia lateral y medial), compresión nerviosa, artritis reumatoide y otras menos frecuentes como osteocondritis disecante, miositis osificante o bursitis del olécranon. En relación con el atrapamiento de nervios, el nervio radial es vulnerable al pasar sobre la cabeza del radio y profundizar en el túnel supinador; el nervio cubital lo es al pasar a través del tabique intermuscular duro y hacerse superficial por detrás de la epitróclea; el nervio mediano se hace vulnerable al pasar cerca del borde duro del tendón del bíceps y al atravesar el pronador redondo (Hengeveld et al, 2007 2).

La tendinopatía lateral del codo (epicondilosis o epicondilalgia lateral) es una condición osteomuscular que se caracteriza por dolor en la inserción de la musculatura epicondílea (principalmente, del brazo dominante) que aumenta con la presión local sobre el epicóndilo lateral, con la extensión activa de muñeca y por el estiramiento de dicha musculatura; se considera la principal causa de dolor lateral del codo (Zamudio et al, 2011). Tiene una prevalencia de entre un 1-3% en la población general, porcentaje que asciende a un 15% en grupos de alto riesgo (tareas manuales repetitivas, deportes y actividades ocupacionales al trabajar con movimientos rápidos y monótonos), dándose la misma prevalencia en hombres que en mujeres. Afecta predominantemente a edades comprendidas entre los 30 y los 60 años y la duración promedio de los síntomas es muy variable, calculándose de 6 meses a 2 años en pacientes que no reciben tratamiento (Araya et al, 2015). En el 80% de los casos, se trata de una condición crónica, no hay inflamación aguda (no contienen un número significativo de macrófagos, linfocitos o neutrófilos), por lo que el nombre de epicondilitis o codo de tenista es inapropiado, siendo más adecuado denominarlo tendinosis, proceso degenerativo caracterizado por la presencia de abundantes fibroblastos, hiperplasia vascular y colágeno desorganizado (Vergara et al, 2011); su comienzo suele ser insidioso, más que un proceso agudo ligado a un traumatismo. En las afecciones tendinosas, hay una alteración de la matriz extracelular y un aumento del colágeno tipo III respecto al tipo I, presentando menor densidad en el entramado y desorganización de los haces de colágeno.

Su etiología y patogenia no están científicamente clarificadas, influyendo factores intrínsecos y extrínsecos (Leis, 2016):

Habitualmente, se describe la epicondilalgia lateral como una lesión por sobreuso donde el tendón, por sí solo, no tiene suficiente capacidad de reparación (Minaya, 2014). El origen común de los músculos extensores está conformado por el extensor radial largo del carpo, el extensor radial corto del carpo, el extensor común de los dedos, el extensor cubital del carpo y el ancóneo, inervados por el nervio radial (Vergara et al, 2011; Jacobson, 2010). El sitio primario de la lesión es el extensor corto del carpo, viéndose también afectada normalmente la inserción del tendón del extensor común en el epicóndilo. Un extensor radial corto del carpo hiperactivo puede dar lugar a una mala alineación de la muñeca y a un desequilibrio muscular de las fuerzas en torno al codo (Hengeveld et al, 2007 2).

Esta falta de consenso en cuanto a la etiopatogenia y a la fisiopatología del proceso, da lugar al uso de diversos tratamientos, no siempre efectivos (Minaya, 2014): intervenciones quirúrgicas, antiinflamatorios no esteroideos, infiltración con corticoides, terapia física (ultrasonido, láser, electroterapia), terapia manual (masaje, movilizaciones articulares), ortesis (brace, férulas), vendajes funcionales con tape, ejercicio (Gutiérrez et al, 2011). Los tratamientos conservadores tienen la finalidad de reducir el dolor y mejorar la función, pero su eficacia no ha sido demostrada, probablemente porque la mayoría de estas terapias se dirigen a suprimir una respuesta inflamatoria tisular que no se da en esta patología (Prieto et al, 2012); por lo tanto, del 5 al 10% de estos pacientes no mejoran con el tratamiento conservador y requieren eventualmente cirugía (Vergara et al, 2011), opción efectiva y segura para aliviar el dolor y normalizar la función del paciente (Minaya, 2014). Los corticoesteroides son efectivos en un evento agudo, aliviando el dolor a corto plazo; sin embargo, pueden deteriorar el tejido y generar recaídas, por lo que a largo plazo es más efectivo (y más costoso) el uso de Plasma Rico en Plaquetas (PRP), que ayuda a regenerar el tendón lesionado (Martínez, 2015). La técnica Electrolisis Percutánea Intratisular (EPI) a corto, medio y largo plazo asociada a programas de ejercicios excéntricos y estiramientos ha mostrado mejorías significativas en la valoración fisioterápica de la epicondilalgia lateral, disminuyendo el dolor, mejorando la funcionalidad y reduciendo la hipervascularización y las zonas hipoecoicas (Minaya, 2014). Dentro de la terapia manual, las técnicas de deslizamiento lateral y de movilización de muñeca son las técnicas con mayor evidencia en el tratamiento de la epicondilalgia unilateral crónica, en comparación con el uso de ultrasonido, masaje de fricción transversal, fortalecimiento muscular y estiramiento muscular al final de la sesión (Aguilera, 2008). Sin embargo, la literatura sugiere fortalecer y estirar el tendón, ya que este debe ser fuerte y flexible, estimulando los mecanorreceptores de los tenocitos y generando la síntesis de colágeno; el ejercicio también produce neovascularización y analgesia, recomendándose especialmente los ejercicios excéntricos. Así, algunos autores plantean realizar tres series de 10 repeticiones con el codo en extensión y el antebrazo en pronación, consiguiéndose el mejor fortalecimiento de los tendones, según la tolerancia del paciente. Los estiramientos pasivos son los más usados, considerándose más efectivo el incremento de flexibilidad del tendón si se mantiene de 30 a 45 segundos (Araya et al, 2015); sin embargo, otros estudios defienden que en la epicondilosis el movimiento pasivo de la articulación es indoloro, por lo que no tiene sentido usar técnicas de tratamiento pasivas (Hengeveld et al, 2007 2). Es importante hacer hincapié en la prevención, ya que hay una gran reincidencia, una gran inversión de recursos y se ve afectada la calidad de vida del paciente (Zamudio et al, 2011).

Actualmente, no existe un “gold estándar” para el diagnóstico clínico del paciente con epicondilalgia lateral, pudiendo ser de utilidad para confirmar dicho diagnóstico algunas pruebas instrumentales como la radiología convencional, la ecografía musculoesquelética y la imagen por resonancia magnética (Minaya, 2014).

epicondilitis epicondilitis 1

Escalas de valoración de la función motora

El balance muscular del codo puede realizarse atendiendo a las técnicas de balance muscular de Daniels y Wortingham (Hislop et al, 2014 3), valorando la contracción muscular de los músculos que se articulan con el codo y el antebrazo y si finalizan el movimiento en contra del efecto de la gravedad y en contra de nuestra resistencia, comparando siempre el lado afecto con el sano para tener una base de comparación (Hoppenfeld, 2000 5).  Los grados de esta prueba muscular manual se expresan como puntuaciones numéricas de 0 a 5, siendo 0 la ausencia de actividad y 5 la respuesta “normal”, la mejor respuesta posible en la prueba o el mayor nivel de respuesta que se puede evaluar por medio de una prueba muscular manual (Anexo 2). Esta gradación se refiere al funcionamiento de todos los músculos implicados en el movimiento analizado, no a músculos individuales.

ACCIÓN DEL CODO MÚSCULOS QUE PARTICIPAN INERVACIÓN
FLEXIÓN

(0 – 150º)

(Buckup, 1997 4)

Principales Bíceps braquial (supinación) Braquial anterior (pronación) N. Musculocutáneo

(C5-C6)

Braquiorradial o supinador largo (prono-supinación neutra) N. Radial

(C5-C6)

Secundarios Extensor radial largo del carpo N. Radial

(C6-C7)

Flexor cubital del carpo N. Cubital

(C7-T1)

Pronador redondo

Flexor radial del carpo

Palmar largo

N. Mediano

(C6-C8)

EXTENSIÓN

(0-10º)

Principal Tríceps braquial N. Radial

(C6-C8)

Secundario Ancóneo N. Radial

(C6-C8)

SUPINACIÓN

(85 – 90º)

Principales Supinador corto N. radial

(C6-C7)

Bíceps braquial N. Musculocutáneo

(C5-C6)

Secundario Braquiorradial o supinador largo N. Radial

(C5-C6)

PRONACIÓN

(85 – 90º)

Principales Pronador redondo

Pronador cuadrado

N. Mediano

(C6-C8)

Secundario Flexor radial del carpo o palmar mayor N. Mediano

(C6-C7)

  1. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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